Bahan dan keterangan dihimpun di enam buah rumah sakit di Jateng dan Sumut. Khususnya dalam soal penanganan fisioterapi dan operasi katarak. Hasilnya, “Tiga (RS) ini melakukan phantom billing. Artinya, merekayasa semua dokumen,” ujar Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan.
Di Jawa Tengah, ada klaim sekitar Rp29 miliar. Di dua RS di Sumatera yaitu Rp4 miliar dan Rp1 miliar. Fatsalnya, ada tagihan klaim fisioterapi sebanyak 4.341 kasus di tiga RS tersebut. Padahal, sebenarnya hanya ada 1.070 kasus yang didukung catatan medis. Jadi, 3.269 tagihan tersebut diklaim sebagai tagihan fisioterapi tapi tidak ada dalam catatan medis.
Terkait katarak, ada 39 pasien yang disarankan menjalankan operasi. Dari jumlah itu, hanya 14 yang patut dioperasi katarak. Dua metode ini masuk dalam kategori penggelembungan medical diagnose. “Bedanya, phantom billing itu orang dan terapinya enggak ada, tapi klaimnya ada. Kalau penggelembungan medical diagnose, orang dan terapinya ada. Secara sengaja terapi dua kali tapi diklaim 10 kali,” tutur Pahala.
Fraud ini menyeret berbagai pihak di rumah sakit, mulai dari pemilik RS, keluarganya, hingga dokter. Pahala menyebut salah satu rumah sakit melibatkan delapan orang aktor. Modus yang dipakai adalah dengan bakti sosial.
Dalam bakti sosial dengan kepala desa ini, RS bisa mengumpulkan KTP dan nomor BPJS warga desa. Dari dua dokumen ini, mereka bisa merekayasa seolah-olah seorang warga punya sakit tertentu dan butuh penanganan khusus. Dokter lantas menandatangani anjuran ini sehingga penanganan bisa diklaim dengan BPJS. “Lalu, ini yang paling susah, membuat dan menandatangani rekam medis, resume medis, catatan program pasien, pemeriksaan penunjang, itu lengkap semua. Baru dia sampaikan klaim,” ujar Pahala.
Pengusutan kasus sudah masuk ke dalam tahap penindakan. Pahala mengatakan proses penyelidikan bisa jadi dilakukan oleh Kejaksaan atau KPK, namun keputusan itu diserahkan pada pimpinan KPK. Berdasarkan Permenkes No. 19/2016, RS yang melakukan fraud pada BPJS Kesehatan bisa mengembalikan dana dari klaim fiktif ditambah denda tanpa ancaman pidana.
Pihak KPK memberi kesempatan perbaikan klaim selama enam bulan bagi rumah sakit terkait.●
